天童市スポーツセンター

　　
申込み期間を選択してください。
１期のみ年間一括

　　
曜日を選択ください。なお、抽選の場合がありますので、開催要項をご確認ください。
　　
土曜クラス日曜クラス

　　
共通回数券は、月曜デイZUMBA・木曜ナイトZUMBAの両方でご使用できますが、主にどちらの曜日に受講されますか。
　　
主に月曜デイZUMBA主に木曜ナイトZUMBA

　　
令和７年度教室受講生（どの教室でも、ZUMBA共通回数券受講生でもＯＫ）、またはフリー参加者かを選択ください。
　　
受講生フリー参加

　　
初めての参加か前回からの継続参加かを選択してください。
初めて参加継続参加

　　
個人参加か家族参加かを選択してください。
個人参加家族参加

　　
※ご家族の方のお名前は、メッセージ欄に氏名（ひらがな）、年齢、学年をご記入ください。

学生の場合は、学校名を入力ください (学生は必須)

受講する方が未成年の場合は保護者の氏名を入力ください (未成年者は必須)

連絡先の電話番号 (必須)　
例：090-1234-5678
　　
緊急連絡先の電話番号 (必須)　※万が一、ケガ等の際に連絡させていただきます。
例：023-654-1234
　　
続柄を選択を選択ください (必須)
家族両親子供保護者その他
　　

受講料のお支払い方法について (必須)
現金払い銀行振込み※振込み手数料が発生する場合は、受講者負担となります。　

★重要★
お支払いは、本日より１週間以内に当センター受付、または銀行振込みをお願いします。
開催日まで１週間を切っている場合は、申込み日の翌日までお支払いください。

予定日を入力ください（本日より１週間以内に振込みをお願いします。）　

　　
※振込み先：山形銀行天童支店(455)普通口座41807
　　　　　　天童市スポーツセンター所長田中千昭(タナカチアキ)
　　
※振込みの際、振込み人の欄に「教室番号と受講者名（カタカナ）」を必ず入力ください。

返信用のメールアドレスを入力ください(必須)

※受信設定をしている場合｢ten-event@tendocity-sports.or.jp｣からのメールを受信できるように設定をお願いします。

★スポーツセンターのLINE公式アカウントの友達登録について、いずれかにチェックをお願いいたします。(必須)

登録済これから登録LINE未使用。又はスマートフォンを持っていない

活動写真が当センターのホームページ・チラシ等に掲載することについて、どちらかにチェックをお願い致します。

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