教室名を選択ください（必須） —以下から選択してください—5_家族でチャレンジ！てんすぽくらぶ（年間一括支払い）5_家族でチャレンジ！てんすぽくらぶ（分割支払い）4_キラリ☆はじめてテニスにチャレンジ！17_キラリ☆キッズチアダンス（年間一括支払い）17_キラリ☆キッズチアダンス（分割支払い）18_キラリ☆ジュニアチアダンス（年間一括支払い）18_キラリ☆ジュニアチアダンス（分割支払い）19_キラリ☆スポーツチャレンジ！～GROUND～
申込み期間を選択してください。 １期のみ年間一括
申込み期間を選択してください。 分割支払い年間一括
曜日を選択ください。なお、抽選の場合がありますので、開催要項をご確認ください。 土曜クラス日曜クラス
共通回数券は、月曜デイZUMBA・木曜ナイトZUMBAの両方でご使用できますが、主にどちらの曜日に受講されますか。 主に月曜デイZUMBA主に木曜ナイトZUMBA
令和７年度教室受講生（どの教室でも、ZUMBA共通回数券受講生でもＯＫ）、またはフリー参加者かを選択ください。 受講生フリー参加
初めての参加か前回からの継続参加かを選択してください。 初めて参加継続参加
個人参加か家族参加かを選択してください。 個人参加家族参加
受講者名 (必須) ふりがな (必須)
※ご家族の方のお名前は、メッセージ欄に氏名（ひらがな）、年齢、学年をご記入ください。
〒郵便番号 (必須)（例）994-0033
市町村名から住所を入力ください (必須)
生年月日 (必須)※スマホ西暦入力は2025年を１秒押す
年齢 (必須) 2056789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899
一般または学生（学年）を選択ください (必須) —以下から選択してください—一般高校生中学１年中学２年中学３年小学１年小学２年小学３年小学４年小学５年小学６年
学生の場合は、学校名を入力ください (学生は必須)
受講する方が未成年の場合は保護者の氏名を入力ください (未成年者は必須)
連絡先の電話番号 (必須) 例：090-1234-5678 緊急連絡先の電話番号 (必須) ※万が一、ケガ等の際に連絡させていただきます。 例：023-654-1234 続柄を選択を選択ください (必須) 家族両親子供保護者その他
受講料 無料
受講料 500円
受講料 1,000円
受講料 1,300円
受講料 3,000円
受講料 5,000円
受講料 5,500円
受講料 6,000円(１回目)
受講料 6,600円(前半分)
受講料 7,500円(前半分)
受講料 8,500円
受講料 9,000円(前半分)
受講料 10,000円
受講料 10,500円
受講料 11,000円
受講料 12,200円
受講料 13,200円
受講料 14,000円
受講料 15,000円
受講料 16,000円
受講料 17,000円
受講料 18,000円
受講料 19,000円
受講料 21,000円
受講料 22,000円
受講料のお支払い方法について (必須) 現金払い銀行振込み※振込み手数料が発生する場合は、受講者負担となります。
★重要★ お支払いは、本日より１週間以内に当センター受付、または銀行振込みをお願いします。 開催日まで１週間を切っている場合は、申込み日の翌日までお支払いください。
予定日を入力ください（本日より１週間以内に振込みをお願いします。）
※振込み先：山形銀行天童支店(455)普通口座41807 天童市スポーツセンター所長 田中千昭(タナカチアキ) ※振込みの際、振込み人の欄に「教室番号と受講者名（カタカナ）」を必ず入力ください。
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