教室名を選択ください（必須） —以下から選択してください—2_家族で遊ぼう!! てんすぽくらぶ17_ＺＵＭＢＡ®
曜日を選択ください。なお、抽選の場合がありますので、開催要項をご確認ください。 ※土曜クラスは定員となりました。 土曜クラス日曜クラス
受講者名（参加者名） (必須) ふりがな (必須)
※ご家族の方のお名前は、メッセージ欄に氏名（ひらがな）、年齢、学年をご記入ください。
〒郵便番号 (必須)（例）994-0033
市町村名から住所を入力ください (必須)
生年月日(必須) ※西暦入力は画面の「2024年」を１秒長押し（機種による）
年齢 (必須) 2056789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899
一般または学生（学年）を選択ください (必須) —以下から選択してください—一般高校生中学１年中学２年中学３年小学１年小学２年小学３年小学４年小学５年小学６年
学生の場合は、学校名を入力ください (学生は必須)
受講する方が未成年の場合は保護者の氏名を入力ください (未成年者は必須)
連絡先の電話番号 (必須) 例：090-1234-5678 緊急連絡先の電話番号 (必須) ※万が一、ケガ等の際に連絡させていただきます。 例：023-654-1234 続柄を選択を選択ください (必須) 家族両親子供保護者その他
受講料 無料
受講料__________ 円
受講料 500円
受講料 1,000円
受講料 3,000円
受講料 5,000円
受講料 8,000円
受講料 8,500円
受講料 10,500円
受講料 11,000円
受講料 13,200円
受講料 15,000円
受講料 18,000円
受講料 19,000円
受講料のお支払い方法について (必須) 現金払い銀行振込み※振込み手数料が発生する場合は、受講者負担となります。
お支払いは本日より１週間以内に当センター受付、または銀行振込みをお願いします。開催日まで１週間を切っている場合は、申込み日の翌日までお支払いください。
予定日を入力ください（本日より１週間以内に振込みをお願いします。）
※振込み先：山形銀行天童支店(455)普通口座41807 天童市スポーツセンター所長 田中千昭(タナカチアキ) ※振込みの際、振込み人の欄に「教室番号と受講者名（カタカナ）」を必ず入力ください。
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